Como Fazer para Entrar na Justiça Contra um Plano de Saúde?

A busca por assistência à saúde de qualidade é uma prioridade para muitas pessoas. No entanto, em diversos momentos, beneficiários de planos de saúde se deparam com negativas de cobertura, reajustes abusivos ou outras situações que violam seus direitos. Nessas ocasiões, recorrer ao auxílio de um advogado especialista em saúde pode ser a solução mais eficaz para resolver o problema.

Neste artigo, vamos explicar detalhadamente como você pode entrar na Justiça contra um plano de saúde, destacando as etapas necessárias, os direitos do consumidor e a importância de contar com um advogado plano de saúde experiente.

Introdução: Quando Recorrer à Justiça Contra um Plano de Saúde?

Os planos de saúde são regulamentados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e pelo Código de Defesa do Consumidor (CDC). Apesar disso, é comum que as operadoras descumpram suas obrigações contratuais, prejudicando os consumidores.

Algumas situações frequentes que levam os beneficiários a buscarem a Justiça incluem:

1. Negativa de cobertura: A negativa de cobertura é uma das principais reclamações dos beneficiários de planos de saúde e ocorre quando a operadora se recusa a autorizar tratamentos, exames, cirurgias ou medicamentos prescritos pelo médico responsável. Essa prática, além de causar angústia e prejuízo à saúde do paciente, é, na maioria dos casos, ilegal. A legislação brasileira, como a Lei nº 9.656/1998 e o Código de Defesa do Consumidor, determina que os planos de saúde devem cobrir todos os procedimentos previstos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Mesmo em casos de tratamentos fora desse rol, os tribunais frequentemente entendem que é o médico assistente, e não a operadora, quem possui a prerrogativa de decidir sobre a melhor abordagem terapêutica. Diante de uma negativa, buscar a orientação de um advogado especialista em saúde é essencial para reverter a situação rapidamente, garantindo o acesso ao cuidado necessário;

2. Reajustes abusivos: Os reajustes abusivos nas mensalidades dos planos de saúde são uma prática recorrente, especialmente para idosos, e representam uma das maiores preocupações dos beneficiários. Esses aumentos, muitas vezes desproporcionais, são justificados pelas operadoras como ajustes por faixa etária ou adequação de custos, mas frequentemente ultrapassam os limites legais e contratuais. O Estatuto do Idoso (Lei nº 10.741/2003) proíbe discriminação por idade, e a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabelece regras específicas para os reajustes, limitando os valores. No entanto, algumas operadoras utilizam argumentos infundados para aplicar aumentos exorbitantes. Nessas situações, é fundamental procurar um advogado plano de saúde, que poderá analisar os reajustes, verificar sua legalidade e, se necessário, ingressar com uma ação judicial para corrigir os valores e proteger os direitos do consumidor.

3. Descredenciamento de hospitais ou profissionais sem aviso prévio: O descredenciamento de hospitais ou profissionais sem aviso prévio é uma prática que gera grande insegurança para os beneficiários de planos de saúde, além de configurar desrespeito às normas estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Quando um hospital, clínica ou médico é descredenciado, o consumidor deve ser informado com antecedência mínima de 30 dias, conforme determina a Resolução Normativa nº 365 da ANS. Essa comunicação é essencial para que o beneficiário possa reorganizar seus atendimentos médicos e garantir a continuidade dos tratamentos. O descumprimento dessa obrigação por parte do plano de saúde pode causar sérios prejuízos, especialmente em casos de pacientes em tratamento contínuo. Nessas situações, buscar o auxílio de um advogado especialista em saúde é indispensável para garantir que o plano cumpra suas obrigações contratuais e que o consumidor tenha acesso a alternativas de atendimento equivalentes.

4. Rescisão unilateral do contrato: A rescisão unilateral do contrato por parte do plano de saúde é uma medida que, em regra, não pode ser realizada sem justificativa legal, especialmente em contratos individuais ou familiares. Essa prática é considerada abusiva quando ocorre de forma arbitrária ou sem respeitar as condições previstas em lei e no contrato firmado. De acordo com a legislação brasileira, a rescisão unilateral só pode ser feita em casos de inadimplência por mais de 60 dias consecutivos ou não, desde que o beneficiário seja previamente notificado em até 10 dias após o vencimento do prazo. Nos contratos coletivos, a situação pode ser mais complexa, mas o consumidor ainda possui direitos que devem ser respeitados. Caso ocorra o rompimento indevido do contrato, é fundamental buscar a orientação de um advogado plano de saúde para avaliar a legalidade da rescisão e, se necessário, ingressar com uma ação judicial para restabelecer o vínculo contratual e assegurar o acesso aos serviços médicos.

5. Demora excessiva na autorização de procedimentos médicos:  A demora excessiva na autorização de procedimentos médicos é uma prática comum que prejudica diretamente a saúde dos beneficiários, especialmente em situações que exigem tratamentos urgentes ou emergenciais. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabelece prazos máximos para a liberação de exames, consultas e cirurgias, variando de 3 a 21 dias úteis, dependendo do tipo de procedimento. Quando esses prazos não são cumpridos, o consumidor pode sofrer agravamento do seu quadro clínico, o que torna essa prática não apenas uma violação contratual, mas também uma afronta ao direito à saúde. Diante dessa situação, procurar um advogado especialista em saúde é essencial para acionar judicialmente o plano e, em casos urgentes, obter uma liminar que garanta a autorização imediata do procedimento necessário, protegendo a integridade física e psicológica do paciente.

Se você passou por alguma dessas situações, é fundamental buscar orientação especializada para garantir que seus direitos sejam respeitados.

A Importância de um Advogado Especialista em Saúde

Contratar um advogado especialista em saúde é o primeiro passo para entrar na Justiça de forma eficiente. Esse profissional tem o conhecimento técnico e jurídico necessário para lidar com as complexidades do setor de saúde suplementar. Entre as principais vantagens de contar com esse tipo de profissional estão:

1. Conhecimento das leis específicas: O advogado especializado sabe interpretar a legislação vigente e as normativas da ANS, aumentando as chances de sucesso na ação.
2. Estratégias personalizadas: Cada caso é único, e um especialista saberá qual estratégia jurídica é mais adequada para defender seus interesses.
3. Rapidez no processo: Um advogado experiente pode acelerar a obtenção de liminares para garantir acesso imediato ao tratamento ou procedimento negado.

Quando Contratar um Advogado?

Embora seja possível, em tese, ingressar com uma ação judicial sem a ajuda de um advogado, a presença desse profissional é crucial em casos envolvendo planos de saúde, dada a complexidade das normas e a necessidade de elaborar petições bem fundamentadas.

Se você estiver enfrentando dificuldades com o plano de saúde, é recomendável buscar um advogado especialista em saúde logo após a negativa ou identificação do problema.

Como Entrar na Justiça Contra um Plano de Saúde: Passo a Passo

Agora que você entende a importância de um advogado especialista em saúde, veja as etapas para iniciar o processo judicial contra um plano de saúde.

1. Reúna Toda a Documentação Necessária

Antes de entrar na Justiça, é essencial reunir provas que sustentem sua reclamação. Isso inclui:

• Cópia do contrato do plano de saúde;
• Documentos médicos: receitas, laudos, exames ou relatórios que comprovem a necessidade do tratamento;
• Negativa formal do plano de saúde: registre a negativa por escrito ou através de protocolos de atendimento;
• Comprovantes de pagamento do plano de saúde;
• Comunicações realizadas com o plano (e-mails, cartas ou gravações de chamadas).

A documentação é a base para o processo judicial. Quanto mais detalhadas forem as provas, maior será a chance de êxito.

2. Tente Resolver o Conflito Administrativamente

Antes de recorrer à Justiça, pode ser interessante buscar uma solução diretamente com o plano de saúde. Você pode:

• Registrar reclamações na ANS: A Agência Nacional de Saúde Suplementar é o órgão regulador do setor e pode intermediar conflitos.
• Reclamar em plataformas como o Procon ou sites de defesa do consumidor.

Se essas tentativas não surtirem efeito ou se a situação for urgente, a via judicial se torna a melhor alternativa.

3. Busque um Advogado Especialista

Com a documentação em mãos, procure um advogado especialista em saúde. Ele analisará o caso, avaliará a viabilidade da ação judicial e apresentará as opções disponíveis. Algumas medidas que o advogado pode tomar incluem:

• Solicitação de liminares para casos urgentes, como tratamentos essenciais ou procedimentos que não podem ser adiados;
• Elaboração de petições bem fundamentadas, com base na legislação e jurisprudência.

4. O Tipo de Ação Judicial

A depender do caso, o advogado decidirá qual será o melhor tipo de ação:

• Ação com pedido de liminar: A ação com pedido de liminar é uma medida judicial utilizada em situações de urgência, quando o consumidor precisa de uma decisão rápida para assegurar seu direito à saúde. Esse tipo de ação é especialmente eficaz em casos de negativas de cobertura por parte do plano de saúde, como recusas de tratamentos, cirurgias ou medicamentos indispensáveis para o bem-estar do paciente. A liminar é uma decisão provisória que pode ser concedida pelo juiz logo no início do processo, garantindo, por exemplo, a autorização imediata de um procedimento médico ou fornecimento de um medicamento. Para obter uma liminar, é essencial que o advogado apresente provas robustas, como laudos médicos e a negativa formal do plano, demonstrando a urgência da situação e o risco de dano irreparável ao paciente.
• Ação de obrigação de fazer: A ação de obrigação de fazer é uma ferramenta jurídica amplamente utilizada para compelir o plano de saúde a cumprir com suas obrigações contratuais e legais. Esse tipo de ação é ideal em casos em que o consumidor precisa que a operadora autorize ou forneça um serviço, como tratamentos, cirurgias, exames ou medicamentos negados injustamente. Na prática, essa ação busca que o juiz determine que o plano cumpra imediatamente o que foi contratado, garantindo o direito do beneficiário. É comum que essa medida seja acompanhada de um pedido de liminar, especialmente em situações de urgência, para evitar prejuízos irreparáveis à saúde do paciente. Um advogado plano de saúde é essencial nesse processo, pois ele poderá elaborar uma petição bem fundamentada, reunir as provas necessárias e demonstrar a ilegalidade da conduta da operadora, garantindo que o consumidor tenha acesso ao atendimento médico de forma rápida e eficiente.
• Ação de indenização por danos morais e materiais: A ação de indenização por danos morais e materiais é uma medida judicial que busca reparar prejuízos causados ao consumidor em decorrência de condutas abusivas praticadas pelos planos de saúde. Danos morais podem ser pleiteados quando o beneficiário sofre abalos emocionais ou psicológicos, como no caso de negativa de cobertura para tratamentos urgentes, causando sofrimento, insegurança ou até agravamento do estado de saúde. Já os danos materiais visam compensar prejuízos financeiros concretos, como despesas com tratamentos ou medicamentos que deveriam ter sido cobertos pelo plano. Para ingressar com esse tipo de ação, é essencial que o consumidor reúna provas das consequências geradas pelo ato ilícito, como documentos médicos, recibos e relatórios que comprovem o impacto do problema.

5. Acompanhe o Processo

Após o ingresso da ação, acompanhe o andamento junto ao advogado. Ele fornecerá atualizações sobre o caso, incluindo decisões judiciais e eventuais audiências.

Casos Comuns e Exemplos de Sucesso

1. Negativa de Medicamento de Alto Custo

Um paciente com câncer teve o fornecimento de um medicamento de alto custo negado por ser “experimental”. Com a ajuda de um advogado plano de saúde, foi obtida uma liminar que obrigou a operadora a fornecer o medicamento imediatamente.

2. Reajuste Abusivo de Mensalidade

Um senhor de 64 anos enfrentou um reajuste de 120% na mensalidade do plano. O advogado comprovou a ilegalidade do aumento, conseguindo reduzir o valor através de decisão judicial.

3. Negativa de Cirurgia Emergencial

Um cliente teve uma cirurgia emergencial negada. O advogado conseguiu uma liminar em menos de 24 horas, garantindo o procedimento necessário.

Principais Leis que Protegem o Consumidor 

Para entender seus direitos, é importante conhecer as principais legislações aplicáveis:

• Lei nº 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde): regula o setor de saúde suplementar no Brasil.
• Código de Defesa do Consumidor (CDC): protege os consumidores contra práticas abusivas.
• Constituição Federal: garante o direito à saúde como um direito fundamental.

Conclusão: Defenda Seus Direitos com um Advogado Especialista em Saúde

Entrar na Justiça contra um plano de saúde pode ser um processo desafiador, mas é fundamental para garantir que seus direitos sejam respeitados. Contar com o suporte de um advogado especialista em saúde é essencial para aumentar as chances de sucesso e acelerar a resolução do caso.

Se você enfrenta problemas com seu plano de saúde, não hesite em buscar orientação jurídica. Lembre-se de que o direito à saúde é garantido por lei, e lutar por ele é um passo importante para assegurar qualidade de vida e bem-estar.

Precisa de ajuda? Entre em contato com um advogado especialista em saúde hoje mesmo e conheça suas opções!

Sobre a Autora: Adriana Tavares Gonçalves de Freitas é sócia da Andere Advocacia e advogada especialista em saúde, com experiência na defesa dos direitos dos consumidores em questões relacionadas a planos de saúde.